Principais doenças do quadril
Tendinopatia do glúteo médio e mínimo
Sem dúvida é a principal causa de dor na região do quadril. Nessa situação, ocorre a inflamação do tendão do músculo glúteo médio e/ou mínimo, associada ou não com diversos graus de ruptura.
O músculo glúteo médio é um potente abdutor do quadril e importante estabilizador da pelve em cada passada, isto é, impede a inclinação exagerada da bacia enquanto caminhamos ou corremos. Assim, esse músculo e seu tendão, inserido na faceta posterior e lateral do grande trocânter são muito exigidos diariamente.
Os principais sintomas são a dor na face lateral do quadril que piora ao levantar-se da cadeira ou da cama. Pode ocorrer desconforto ao caminhar e para deitar/dormir de lado sobre o quadril doente.
Essas alterações são mais comuns nas mulheres e tem múltiplos fatores responsáveis pelo aparecimento dos sintomas.
O tratamento é variável e progressivo. Quadros mais leves são tratados com anti-inflamatórios via oral, gelo e fisioterapia. Quando não há resposta adequada e os sintomas persistem, podem ser realizadas injeções próximas ao tecido inflamado com diversos tipos de medicações.
Artrose do quadril
Popularmente conhecido como desgaste, a artrose do quadril nada mais é do que a lesão avançada da cartilagem do quadril associada com alterações ósseas (formações de cisto no osso e osteófitos ou bico de papagaio), resultando a dor, na limitação das atividades diárias e na limitação do movimento. Essa doença atinge aproximadamente 5% da população mundial.
A artrose do quadril, na maioria dos casos, é considerada multifatorial, isto é, há mais de um fator causando ou contribuindo para o desgaste e nem sempre esses fatores são claros. O histórico familiar é importante, havendo significativa papel genético no aparecimento da artrose, especialmente se precoce. Embora tenha sido relacionada ao envelhecimento, cada vez identificamos e tratamos um número maior de pacientes jovens.
Algumas vezes, o inicio do desgaste pode estar relacionada com alterações mecânicas (sequela de fraturas, impacto femoroacetabular, malformações congênitas – displasia do desenvolvimento do quadril ou luxação congênita do quadril), com doenças inflamatórias (artrite reumatoide, espondilite anquilosante e lúpus por exemplo) ou com doenças metabólicas (hipotireoidismo, síndrome metabólica).
Como suspeitar que estou com artrose do quadril? Essa é uma pergunta importante. Um dos primeiros sintomas é a dor. Na maioria das vezes é localizada na região anterior do quadril (inguinal ou virilha), mas também pode ocorrer no lado ou posterior (glútea). A dor tende a piorar com a atividade (caminhada, subir escadas), mas pode ocorrer a noite em repouso. Entra e sair do carro pode ser doloroso.
No início da doença a dor é facilmente controlada com repouso ou analgésicos leves. Com a progressão da artrose, o uso de uma quantidade maior de medicamentos torna-se necessário, inclusive analgésicos mais potentes.
Com a evolução da artrose você começará a perceber a diminuição do movimento. Torna-se difícil cruzar a perna, colocar o calçado ou a meia, cortar as unhas dos pés ou se agachar. Também pode iniciar a claudicação (mancar), nem sempre percebido pelo próprio paciente, mas relatada por pessoas próximas.
A evolução natural da artrose do quadril é a piora progressiva da dor, porém com velocidade imprevisível (pode piorar em meses ou anos).
A piora da dor e a limitação podem determinar o isolamento do paciente com significativo comprometimento da qualidade de vida e convívio social.
Na artrose do quadril, como na maioria dos problemas ortopédicos, o tratamento é direcionado aos sintomas e não à doença propriamente dita. Assim, caberá a nós buscar o controle da sua dor, a melhora do movimento, o retorno às atividades diárias e ao trabalho e, dentro do possível, retorno às atividades esportivas.
- Tratamento não cirúrgico
Os analgésicos e anti-inflamatórios são úteis no tratamento da dor tendo indicação nos consensos internacionais. O problema é que muitos pacientes apresentam contraindicações ao seu uso, especialmente por tempo prolongado. Anti-inflamatórios utilizados de maneira contínua ou por longo tempo aumentam o risco de morte e arritmia cardíaca, podem levar à insuficiência renal e sangramentos digestivos. Assim, devem ser usados criteriosamente.
A fisioterapia pode levar à uma melhora funcional e ao alívio da dor nos quadros leves e moderados de artrose. Nas primeiras seções, pode haver uma piora leve e transitória dos sintomas, mas o benefício nos meses seguintes pode ser substancial.
Alguns casos podem necessitar injeções intra-articulares para o alívio sintomático. Nessa situação, muitas medicações podem ser utilizadas, mas as mais estudadas e com maior número de evidências são os anti-inflamatórios esteroidais ou corticoides. O tempo de alívio pode atingir mais de seis meses.
- Tratamento cirúrgico
Com a progressão dos sintomas e a piora funcional, o tratamento cirúrgico passa ocupar posição central no tratamento da artrose do quadril. Em uma etapa mais inicial, pacientes com mínima lesão da cartilagem e com determinadas características radiográficas, podem ser tratados com osteotomias (cirurgias que modificam o alinhamento dos ossos). Casos extremamente selecionados e em pacientes muito específicos podem ter indicação de artrodese, porém, atualmente é uma cirurgia de exceção.
A artroplastia do quadril é o tratamento final e mais efetivo para o desgaste avançado do quadril. Essa cirurgia, pelo seu impacto no tratamento da artrose do quadril e na qualidade de vida do paciente, foi considerada uma das melhores da medicina.
Síndrome do impacto femoroacetabular
Nessa doença, existe uma ou mais alterações na forma do quadril, que podem ser do tipo CAME, PINCER ou uma combinação deles (tipo misto). Essas alterações ósseas podem provocar um contato anormal entre o colo femoral, o rebordo acetabular e lábio acetabular, causando danos à cartilagem articular.
Embora uma variedade de apresentações clínicas seja possível, o principal sintoma é a dor na região anterior do quadril relacionada com movimentos específicos ou com a atividade física.
O diagnóstico é feito por radiografias específicas do quadril e complementado por exames mais acurados, como a ressonância magnética nuclear ou artro-ressonânia.
Os casos de impacto devem ser cuidadosamente avaliados e seus sintomas levados em consideração para realizar o diagnóstico correto. Apenas alterações nos exames de imagem não são diagnóstico da síndrome do impacto femoroacetabular. Essa avaliação cuidadosa se deve ao grande número de imagens falso-positivas observadas nas radiografias e ressonâncias magnéticas.
Quando os critérios para o diagnóstico da síndrome do impacto são preenchidos e as etapas usuais do tratamento não cirúrgico (analgesia, fisioterapia, mudança no estilo de vida ou exercício) não apresentam resultado no curto prazo, o tratamento cirúrgico torna-se uma opção. Na maioria dos casos, o tratamento realizado é pela artroscopia do quadril, no entanto, casos com várias deformidades ósseas podem requerer o tratamento cirúrgico convencional.
Necrose Avascular da Cabeça Femoral
A cabeça femoral recebe vasos sanguíneos responsáveis pela sua nutrição. Esses vasos são tão importantes para a cabeça femoral, como as artérias coronárias para o coração e, da mesma forma, a cabeça femoral pode sofrer infarto.
Esses pequenos vasos podem ser rompidos (por exemplo nos casos de trauma e fratura do colo do fêmur) ou ocluídos por coágulos ou êmbolos de gordura. O resultado final dessas duas situações é o infarto da cabeça femoral e a morte das células ósseas.
Nesse momento, o organismo tenta cicatrizar o osso e corrigir os defeitos formados, removendo o osso infartado e substituindo por osso novo. Se a velocidade de reparo for baixa, ocorre o que chamados de colapso articular ou achatamento da cabeça femoral (a cabeça femoral perde sua forma arredondada). Nessa situação, a articulação começa a funciona mal e lentamente evolui para a artrose.
A história natural (evolução esperada) é o progresso da doença, levando ao colapso da articulação e a artrose do quadril. Alguns marcadores radiográficos, como a extensão da área de necrose e a sua localização, que auxiliam na determinação da probabilidade de colapso.
Existem algumas técnicas utilizadas para tentar evitar a sequência de eventos que levam ao colapso da cabeça femoral, no entanto, a maioria delas não tem um percentual muito alto de bons resultados.
Outra alternativa é chamada de foragem, procedimento que faz perfurações ósseas na região do infarto com o objetivo de estimular a revascularização e diminuir da dor. Durante esse procedimento pode ser enxertado osso no local da necrose. A foragem não muda a história natural da doença embora possa trazer alívio aos sintomas. Quando já ocorreu o colapso e a articulação tiver sinais de artrose, pode ser necessária a artroplastia total do quadril.
Displasias Quadril e luxação congênita do quadril
A articulação do quadril começa a ser formada cedo no período embrionário e é sujeita a uma séria de malformações. A malformação mais comum é chamada displasia do quadril. Nessa alteração anatômica, o acetábulo apresenta formação inadequada, existindo um aumento do estresse sobre a cartilagem e lábio acetabular, podendo causar ruptura do lábio, lesões da cartilagem e fadiga/tendinopatias dos músculos glúteos.
Muitas vezes os sintomas são sutis e manifestam-se pela terceira ou quarta década de vida. Nesse momento, habitualmente, já há lesão da cartilagem. O paciente pode notar um encurtamento discreto do membro inferior ou dor lateral e na região lombar. Quando esses casos são identificados em adultos jovens e a artrose ainda não se estabeleceu, uma alternativa, em casos bem selecionados, é a osteotomia periacetabular (tipo de cirurgia que modifica o alinhamento dos ossos da bacia).
Outro espectro das malformações do quadril é a luxação congênita. Aqui ocorre o completo deslocamento da cabeça femoral de dentro do acetábulo. A maioria dos casos são reconhecidos e tratados na infância, porém não é incomum encontrar indivíduos adultos sem o diagnóstico da luxação. Muitas vezes o paciente comparece ao consultório ortopédico devido à diferença de comprimento dos membros inferiores.
Em alguns casos a luxação pode ocorrer em ambos quadris. Nessa situação não há diferença perceptível no comprimento dos membros inferiores e a dor pode ser menos intensa.
Quando o quadril está completamente deslocado e existem sintomas significativos (dor no quadril, encurtamento do membro inferior, dor lombar), está indicada a artroplastia total do quadril. São casos muito mais complexos e exigentes que os casos por artrose. Se a cabeça femoral estiver muito alto em relação ao acetábulo, pode ser necessária osteotomia de encurtamento do fêmur, principalmente para evitar o tensionamento ou alongamento exagerado do nervo ciático, fato que pode causar a sua paralisia.
Quanto o componente acetabular da artroplastia é colocado no local que seria nativo (verdadeiro local ou local anatômico), a durabilidade da artroplastia do quadril na luxação congênita torna-se semelhante à da realizada em um quadril sem luxação.
